Das Wissen über „Atemwege“ veränderte meine Diagnose und Behandlungsplanung

29. November 2018 | Aligner-Behandlung, Geräte, Brackets und Drähte, schlafbezogene Atmungsstörungen, schlafbedingt, Behandlungsplanung | 0 |

Von Louis G. Chmura, DDS, MS

Lassen Sie mich zunächst sagen, dass dies persönlich ist. Nicht so persönlich, wie ich es persönlich nehme, aber so, dass ich als jemand, der an obstruktiver Schlafapnoe (OSA) leidet, genau weiß, was der Umgang mit dieser Krankheit bedeutet. Wenn ich dazu beitragen kann, einem anderen zu helfen, die Schwierigkeiten zu vermeiden, die ich hatte, werde ich es tun.

Beruflich engagiere ich mich seit 2012 in der HSO-Arbeitsgruppe (Henry Schein Orthodontics), die sich mit der Suche nach kieferorthopädischen Lösungen für OSA befasst. Es liegt mir sehr am Herzen, dass Kieferorthopäden verstehen, wie wir die Lebensqualität unserer Patienten verbessern können, indem wir die Häufigkeit und Schwere von OSA reduzieren OSA, indem wir Techniken nutzen, die wir derzeit verwenden, Technologie, die leicht verfügbar ist, und indem wir einfach unser Paradigma darüber ändern, wer wir sind und wie wir praktizieren. Screening auf Atemwegsprobleme und Behandlungsplanung zur Vergrößerung der Atemwege – eine kleine Änderung mit großer Wirkung.

Die kieferorthopädische Betreuung der Atemwege ist nicht neu. Melvin Moss, Harvold, Ricketts und andere waren der Meinung, dass die Atemwege das Wachstum und die Entwicklung auf dramatische Weise beeinflussten. Ricketts schrieb: „Der erste und wichtigste Bereich des kraniofazialen Wachstums und der Entwicklung sind die Atemgewohnheiten des Einzelnen.“

Wir verfügen jetzt über Tools, die es uns ermöglichen, die Atemwegsanalyse täglich zu integrieren. Niedrig dosierte 3D-Bildgebung, ausgefeilte Schlaftests zu Hause und unsere Fähigkeit, 3D-Bilder genau zu überlagern, tragen alle zu unserem Verständnis bei. Wir können nun bestätigen, was unsere kieferorthopädischen Vorfahren für wahr hielten.

OSA wird mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfall, Bluthochdruck, Fettleibigkeit, Herzinsuffizienz, Typ-2-Diabetes, Autounfällen und einer verminderten Lebensqualität in Verbindung gebracht. Das Schlimmste für mich ist jedoch die tägliche Verschlechterung der Lebensqualität. Chronische Erschöpfung führt zu Gedächtnisstörungen, Intimität und zwischenmenschlichen Beziehungen sowie zu Typ-2-Diabetes, was bedeutet, dass man sorgfältig auswählen muss, welche Lebensmittel man wann isst. Das bedeutet, dass ich ein CPAP-Gerät (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) trage, meinen Mund zuklebe (damit die Zwangsluft in meine Lungen gelangt) und ständig dehydriere.

Die am häufigsten empfohlenen Therapien für Schlafapnoe sind CPAP oder eine orale Apparatur (wobei die meisten davon den Unterkiefer nach vorne positionieren). Keines davon löst das zugrunde liegende anatomische Problem und beide erfordern für ihre Wirksamkeit eine langfristige Compliance. Unsere Arbeitsgruppe stellte fest, dass eine richtig geplante kieferorthopädische Behandlung die Anatomie von Gesicht und Mund auf eine Weise verändert, die sich tiefgreifend positiv auf die Atemwege auswirken und die Schwere der OSA beseitigen oder verringern kann. Wenn ich also eine Behandlung plane, ist jede Entscheidung darauf ausgerichtet, „atemwegsfreundlich“ zu sein.

Abbildung 1: Ein 9 Jahre und 11 Monate alter weißer Mann im Wechselgebiss mit leichtem oberen und unteren Abstand und einem offensichtlichen Zungenvorstoß.

Abbildung 2: Sein Schwenk zeigte, dass alle Zähne vorhanden waren.

Abbildung 3: Das seitliche Cephalogramm zeigte ein ausgeglichenes Profil ohne erkennbare Atemwegsprobleme.

Abbildung 4: Pädiatrischer Schlaffragebogen (PSQ)

Abbildung 5: Ein CBCT ergab, dass ein minimaler Atemwegsquerschnitt (MCA-108 mm2) für sein Alter angemessen war, aber das Polysomnogramm vor und nach der Adenotonsillektomie zeigte, dass er immer noch Apnoe hatte.

Miles (Abbildungen 1 bis 3) stellte sich als 9 Jahre und 11 Monate alter weißer Mann im Wechselgebiss mit leichtem Abstand zwischen Ober- und Unterkiefer und offensichtlichem Zungenvorstoß vor. Er hat einen schönen Lächelnbogen. Seine Untersuchung zeigte, dass alle Zähne vorhanden waren und das seitliche Fernröntgenbild ein ausgewogenes Profil ohne erkennbare Atemwegsprobleme zeigte. Basierend auf der intraoralen und radiologischen Beurteilung würde ich Miles wahrscheinlich in den Rückruf einordnen.

Das Problem ist, dass Miles OSA hat. Seine Mutter füllte den Pädiatrischen Schlaffragebogen (PSQ) aus und er erhielt eine 16 (Abbildung 4) mit „schwerem Atmen“ (alles über 8 oder Anzeichen von Schnarchen ist ein Warnzeichen). Ein DVT ergab, dass sein minimaler Atemwegsquerschnitt (Abbildung 5: MCA-108 mm2) für sein Alter angemessen war, das Polysomnogramm (PSG – Nachtschlaftest) vor und nach der Adenotonsillektomie zeigte jedoch, dass er immer noch Apnoe hatte. Der Schlafmediziner verordnete ihm CPAP. Er wurde an mich verwiesen, um eine Alternative zu finden, die keine retrusiven Kräfte auf den Ober- und Unterkiefer ausübt.

Abbildung 6: Noch bevor die unteren Seitenzähne aufgerichtet waren, sprang der MCA mit der Rapid Palatinal Expansion von 110 mm2 auf 377 mm2 (Abbildung 7).

Abbildung 7: Noch bevor die unteren Seitenzähne aufgerichtet waren, sprang der MCA mit der Rapid Palatinal Expansion von 110 mm2 (Abbildung 6) auf 377 mm2.

Obwohl es keinen intraoralen Kreuzbiss gibt, ermöglicht die Verwendung von 3D-DVT-Bildern die Messung der tatsächlichen Breite des Ober- und Unterkiefers (Abbildung 6). Beachten Sie, dass die oberen Molaren nach bukkal aufgeweitet waren und die unteren Seitenzähne nach lingual geneigt waren, um einen schmalen Oberkiefer auszugleichen.

Es hat sich gezeigt, dass die schnelle Palatinalexpansion (RPE) den MCA1 erhöht, daher haben wir den Oberkiefer erweitert. Noch bevor wir die unteren Seitenzähne aufrichteten, sprang der MCA von 110 mm2 (Abbildung 6) auf 377 mm2 (Abbildung 7)! Miles' letzter PSQ zeigte keine Apnoe und er braucht sein CPAP nicht mehr. Kommentar der Mutter: „Als der Expansionsprozess abgeschlossen war, waren wir absolut erstaunt, was für ein neues Kind wir hatten.“ Beachten Sie, dass es sehr leicht gewesen wäre, Miles‘ OSA zu übersehen, wenn ich nicht gezielt nach den Warnzeichen einer eingeschränkten Atemwegsfunktion gesucht hätte.

Theresa hatte als Teenager eine kieferorthopädische Behandlung mit Entfernung der Prämolaren. Ich habe sie 2004 erneut behandelt und ihr eine Kieferorthopädie und orthognathe Chirurgie empfohlen, um ihr Profil zu verbessern (damals war ich mir der Atemwegsprobleme noch nicht so bewusst). Theresa wollte keine Operation und wir richteten ihre Zähne aus und hinterließen eine beeinträchtigte Okklusion. Zur nächtlichen Fixierung trug sie eine Schiene.

Abbildung 8: Patient mit diagnostizierter schwerer Schlafapnoe (AHI 72,7, RDI 83 – normal ist <5) und der über ein Schlafgerät nachdenken wollte.

Theresa kam im November 2016 zurück, nachdem bei ihr eine schwere Schlafapnoe diagnostiziert worden war (AHI 72,7, RDI 83 – normal ist <5) und sie wollte über ein Schlafgerät nachdenken (Abbildung 8). Wir besprachen alle Möglichkeiten und sie entschied sich für eine orthognathe Operation, um gleichzeitig ihren Biss und die Apnoe zu korrigieren.

Früher hätte ich vor der Operation 12 bis 18 Monate damit verbracht, die Zähne auszurichten. Bei OSA ist es jedoch wichtig, die Atemwege so schnell wie möglich zu normalisieren, und Theresa wurde meine erste „Surgery First“-Patientin. Ich habe im Juni 2017 Brackets angebracht und sofort passive .019 x .025 Beta-Titan-Suresmile-Drähte gescannt und bestellt. Die Operation verzögerte sich dann aufgrund von Versicherungsproblemen um einige Monate, aber wir fügten am Tag vor der Operation chirurgische Haken hinzu.

Abbildung 9: Ungefähr 2 bis 3 Monate nach der orthognathen Operation zur Korrektur ihres Bisses und der Apnoe.

Abbildung 11: MCA misst 279 mm2.

Abbildung 10: MCA misst 55 mm2.

Um das „regionale Beschleunigungsphänomen“ auszunutzen, platzierten wir 3 Wochen nach der Operation (28.08.17) einen SureSmile-Draht aus 0,016 Kupfer-Nitinol (mit allen Endbiegungen). Anschließend haben wir die Drähte (alle mit den gleichen Biegungen) ungefähr alle zwei Wochen gewechselt: .016 x .022 Kupfer-Nitinol am 04.10.17; .019 x .025 Kupfer-Nitinol am 18.10.17; und .019 x .025 Beta-Titan am 01.11.17. Wir waren nach 5 Monaten der umfassenden Behandlung fast fertig (Abbildung 9: etwa 2 bis 3 Monate nach der Operation) und entfernten die Zahnspange am 14.12.17 und planten, die kleineren Bewegungen mit hauseigenen Alignern abzuschließen.

Theresa hatte eine massive Veränderung der Atemwege – MCA von 55 mm2 (Abbildung 10) auf 279 mm2 (Abbildung 11). Der Anstieg des Luftstroms nimmt mit dem Quadrat des Anstiegs des MCA zu, sodass der Sprung von 55 auf 279 einen 26-fachen Anstieg des Luftstroms und einen enormen Anstieg der Lebensqualität bedeutete.

Abbildung 12: Lächeln nach Abschluss der Behandlung

Beachten Sie, dass ich in der Vergangenheit nicht auf die Atemwege geachtet und die Folgen einer unbehandelten OSA nicht erklärt habe. Aufgrund meiner Unwissenheit litt Theresa mehrere Jahre lang unnötig. Beachten Sie außerdem, dass sich meine Behandlungsreihenfolge geändert hat, sowohl aufgrund des OSA-Wissens als auch aufgrund der jetzt verfügbaren Technologie, um diese wichtigen Änderungen vorzunehmen. Beachten Sie auch die Verbesserung des Lächelnbogens, sobald das Taubheitsgefühl etwas nachließ (Abbildung 12).

Chris (Abbildung 13) wurde vom Schlafmediziner für eine orale Schiene überwiesen. Sie fühlte sich den ganzen Tag über müde und hatte einen Epworth-Score von 9 (normal ist <5), schnarchte in der Vergangenheit und wachte jede Nacht drei- bis sechsmal auf. Ihr Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) lag bei 7 und ihr Atemnot-Index (RDI) bei 23 (<5 normal für Erwachsene). Sie hatte vor, ein CPAP zu verwenden, während wir über unsere Lösung nachdachten.

Abbildung 13: Vom Schlafmediziner überwiesener Patient für eine orale Schiene.

Ich besprach die Schwierigkeit, eine Schlafschiene um die stark falsch ausgerichteten unteren Vorderzähne herum anzubringen, und wir besprachen die Extraktion der unteren ersten Prämolaren und die Vorbereitung einer Unterkieferverlagerung. Sie sagte mir: „Kein CPAP und keine Operation.“ Angesichts dieser Einschränkungen empfahl ich, die Zähne so gut wie möglich auszurichten und dann die Apnoe erneut zu beurteilen. Chris hat sich Invisalign® gewünscht.

Abbildung 14: Nach der Ausrichtung sank der AHI der Patientin von 7 auf 4,8 und ihr RDI von 23 auf 8,3.

Offensichtlich ist dies keine ideale Lösung, und wenn ich mich nur auf die Zähne konzentriert hätte, hätte ich wahrscheinlich große Bedenken gegenüber jeder Art von Behandlung gehabt. Als Kieferorthopäden wird uns beigebracht, uns auf das Ideal zu konzentrieren. Im Bereich der Schlafapnoe kann jedoch jede Verbesserung ein Teilerfolg sein. Ich hatte das Gefühl, dass ich durch die Ausrichtung ihrer Bögen und die Korrektur der Bogenform mehr Platz für ihre Zunge schaffen und möglicherweise ihre Apnoe reduzieren würde. Nach der Ausrichtung (Abbildung 14) fiel Chris‘ AHI von 7 auf 4,8 und ihr RDI von 23 auf 8,3! Sie schläft die ganze Nacht durch, wacht ausgeruht auf und liebt ihr neues Lächeln (mir ist klar, dass es ein kieferorthopädischer Kompromiss ist, aber es ist ein Atemwegserfolg). Wie vorhergesagt, haben wir mit der Kieferorthopädie nicht das gesamte Apnoe-Problem gelöst, aber wir haben es deutlich reduziert und werden für Chris ein Schlafgerät anfertigen, das sie nachts tragen kann – das ihr als Stütze dienen wird.

Wie Sie sehen, sind die eigentlichen kieferorthopädischen Techniken weder exotisch noch ungewöhnlich. Das wirklich Große war der Paradigmenwechsel von der Zahnzentrierung zur Atemwegzentrierung. Ich bemerke jetzt Dinge, die mir früher entgangen sind, und denke über Behandlungsmöglichkeiten nach, an die ich vorher nicht gedacht hätte.

Das Wissen um Atemwegsprobleme hat zu neuen Überweisungsmustern geführt (beachten Sie, dass alle oben genannten Fälle von Schlafmedizinern überwiesen wurden) und hat unsere Protokolle in der Praxis verändert. Jeder Patient wird mit einer Epworth-Schläfrigkeitsskala (Erwachsene) oder einem PSQ (Kinder) untersucht. Wenn ich die Krankengeschichte auswerte, achte ich besonders auf Diabetes, Bluthochdruck usw., die Begleiterkrankungen der Schlafapnoe sind. Meine klinische Untersuchung umfasst jetzt Nasenlöcher, Tränensäcke, Körperhaltung und eine Vielzahl anderer klinischer Symptome im Zusammenhang mit Apnoe. Ich stelle keinen Behandlungsplan fertig, bevor ich ein 3D-DVT auswerte.

Im Grunde genommen sind die Atemwege zu der Linse geworden, durch die ich meinen Beruf betrachte, und ich glaube, dass Kieferorthopäden in der einzigartigen Position sind, in diesem Bereich eine bahnbrechende Rolle zu spielen. Wir sehen eine große Anzahl von Patienten – die auch Geschwister, Väter und Mütter haben, die möglicherweise alle ähnliche Probleme haben; Wir verfügen über hervorragende Screening-Tools. und wir haben mehr Behandlungsmöglichkeiten als jeder andere Beruf. Wir können nicht nur Schlafgeräte bereitstellen, sondern auch die Anatomie des Patienten auf eine Weise verändern, die möglicherweise eine nicht konforme Langzeitlösung bietet. Wir haben die Möglichkeit, nicht nur das Aussehen zu verbessern, sondern auch die Gesundheit und den Alltag unserer Patienten zu verbessern. Ich glaube, dass es unsere Pflicht ist, dies zu tun.OP

1. Machado-Junior AJ, Zancanella E, Crespo AN. Schnelle Expansion des Oberkiefers und obstruktive Schlafapnoe: Eine Übersicht und Metaanalyse. Med Oral Patol Oral Cir Buccal. 2016;21(4);e465-e469.

Louis G. Chmura, DDS, MS, erwarb 1987 seinen Master in Kieferorthopädie an der University of Michigan und ist ein früher Anwender neuer Technologien. Chmura hat ein besonderes Interesse an Systemen und der Integration neuer Technologien (TADs, Laser, CBCT, SureSmile, Schlafapnoe) und verbesserter diagnostischer Überlegungen (Lächelndesign und Schlafapnoe) in die kieferorthopädische Praxis. Er hat zahlreiche Artikel und Buchkapitel geschrieben und international Vorträge zum Ausbau der Rolle der Kieferorthopädie im Gesundheitswesen gehalten.

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